Диагностика слуха, лор-врач, сурдолог, слуховые аппараты в Краснодаре, Новороссийске, Армавире
Медицинский центр слухопротезирования Мастерслух - Краснодар
МЦ «МастерСлух», г. Краснодар
ул. Красная 154, 3 этаж | +7 918-211-7-211
ул. 1 Мая 186 | +7 918-263-23-67
ул. Герцена, 267, каб. 117 | +7 918 070-21-01

Применение объективных исследований слуха для подбора и настройки слуховых аппаратов у детей раннего возраста.

Гауфман Владимир Евгеньевич - врач-сурдолог

Для исследование слуха у детей раннего возраста необходимо использовать объективные методы и в первую очередь - КСВП. Целью проведения КСВП является определение порогов детекции (визуализации) V пика, хорошо коррелирующих с субъективными порогами восприятия для построения расчетной, ожидаемой аудиограммы. Данные такой аудиограммы возможно использовать для определения требуемых параметров усиления и ВУЗД — «мощности» слухового аппарата, а затем рассчета параметров настройки слухового аппарата согласно целевых формул.

Общепринято проводить регистрацию КСВП используя щелчок в качестве стимула. Доказано, что в таком случае порог детекции V пика хорошо коррелирует с субъективными порогами в диапазоне 2-4 кГЦ, но все же не несет частотноспецифической информации. При использовании стимула-щелчка мы не имеем достаточно данных для определения наклона аудиометрической кривой и рассчета ожидаемой аудиограммы. Максимальный уровень стимуляции в большинстве приборов для регистрации КСВП не может превышать 100-105 дБ ПЧ. Так же большая амплитуда артефакта стимула осложняет анализ кривых.

Рис. 1. Запись (фрагмент) КСВП по воздушному проведению на щелчок. Порог визуальной детекции V пика 100 дБ ПЧ. Отмечается высокоамплитудный артефакт стимула в диапазоне 0-2 мс.

В приведенном выше примере V пик визуализируется слева на 100 дБ ПЧ и вовсе не визуализируется справа. Полученных данных недостаточно для построения ожидаемой аудиограммы и соответственно рассчета параметров слуховых аппаратов согласно целевым формулам усиления. Для адекватного рассчета параметров усиления, компрессии и максимального выхода слухового аппарата нам необходимо ввести пороги как минимум по основным речевым частотам: 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц. В большинстве случаев, имея данные о пороге V пика, полученного при стимуляции щелчком, мы вынуждены экстраполировать ожидаемые пороги на отдельных частотах в виде нисходящей кривой. Отсутствие регистрации ответа при стимуляции в 100 дБ ПЧ свидетельствует о тяжелом нарушении слуха с ожидаемыми субъективными порогами 100 дБ ПЧ и более.
Использование регистрации КСВП на тональные посылки (tone-burst) по основным речевым частотам позволяет получить пороги детекции V пика (пороги КСВП), хорошо коррелирующие с субъективными порогами.

Рис. 2. Запись КСВП по воздушному проведению на тональные посылки 500Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц. Максимальный уровень стимуляции может достигать 110 дБ ПЧ, но высокоамплитудный артефакт стимуляции ограничивает качество полученных кривых. Справа V пик не визуализируется при уровне стимуляции в 110 дБ ПЧ для тональных посылок 2000 Гц и 4000 Гц и 100 дБ ПЧ для 500 Гц и 1000 Гц.
Слева пороги КСВП на: 500 Гц — 80 дБ ПЧ, 1000 Гц — 90 дБ ПЧ, 2000 Гц — 100 дБ ПЧ, 4000 Гц — 100 дБ ПЧ.

Отмечается высокоамплитудный артефакт стимула, соответсвующий длительности тональной посылки для 500 Гц — 4 мс, 1000 Гц — 2 мс, 2000 Гц — 1 мс, 4000 Гц — 0,5 мс. Так же имеется сдвиг латентности V пика для более низкочастотных стимулов в сравнении с высокочастотными.
В приведенном примере порог КСВП на щелчок составлял 100 дБ ПЧ, но полученные пороги на тональные посылки дают более полную информацию, необходимую для рассчета параметров настройки слуховых аппаратов. Для приведения порогов КСВП к субъективным порогам необходимо использовать поправочные коэффициенты в -10 дБ для 500 Гц, -5 /-10 дБ для 1000 Гц и -5 дБ для 2000 Гц и 4000 Гц. Таким образом, расчетные ожидаемые пороги восприятия для левого уха составят: 500 Гц — 70 дБ ПЧ, 1000 Гц — 80 дБ ПЧ, 2000 Гц — 95 дБ ПЧ, 4000 Гц — 95 дБ ПЧ.
Время, затраченное на запись ответов с правого и левого уха при высокой скорости стимуляции (43 Гц) составляет около 20-30 минут.
В случае выраженных тяжелых потерь при ожидаемых порогах более 100 дБ ПЧ КСВП на тональные посылки так же ограничено в использовании. В таком случае источником информации может стать регистрация слуховых ответов на стабильно модулируемые тоны — ASSR.

Рис. 3. Пороги ASSR (серые квадраты) и ожидаемые субъективные пороги (красный круг, синий крест). Справа использование высоких уровней стимуляции в 115 дБ ПЧ на 1000, 2000 и 4000 Гц позволило зарегистрировать ответ и получить данные расчетной, приближенной аудиограммы. На 500 Гц ответ ASSR зарегистрирован на 100 дБ ПЧ (в отличие от КСВП на тональные посылки). Слева пороги ASSR близки к порогам КСВП на танальные посылки, профиль расчетных порогов подтверждает данные, полученные при регистрации КСВП на тональные посылки.

Использование регистрации КСВП на тональные посылки совместно с ASSR позволяет подтвердить и уточнить расчетную аудиограмму. Необходимо с осторожностью относится к результатам, полученным на ASSR при уровнях стимуляции более 110 дБ ПЧ в связи с возможным появлением ложно положительных ответов. Но при отсутсвии других данных мы вынуждены использовать результаты ASSR. Время, затраченное на запись ASSR составляет так же около 20-30 минут.

Данный пример получен при обследовании 6ти месячного ребенка с наследственой аутосомнорециссивной потерей слуха (дядя глухой, пользователь КИ). Ребенок является кандидатом на кохлеарную имплантацию, но должен использовать сверхмощные слуховые аппараты на период ожидания операции. В данном случае, по моему мнению, предпочтительным вариантом является проведение кохлеарной имплантации на правое ухо и использование слухового аппарата на левое ухо с последующим контролем и решением вопроса о билатеральной имплантации в случае недостаточности восприятия звука на левом ухе.
При первичной настройке слуховых аппаратов в данном примере я использую пороги КСВП на тональные посылки и ASSR для расчета ожидаемой аудиограммы. Уровень усиления, рассчитанный по формуле DSL v5 (детская) в начале будет уменьшен на 3-5 дБ с последующей корректировкой на основе опыта ношения и наблюдений сурдопедагога.

Вывод

На данный момент использование только КСВП на щелчок без последующих частотноспецифических измерений (ASSR и КСВП на тональные посылки) является однозначно недостаточным для адекватного слухопротезирования маленьких детей. Мною видится не целесообразным использование КСВП на щелчок в принципе. Длительность тональной посылки 4000 Гц незначительно больше, чем длительность щелчка, что позволяет получить схожую морфологию ответа КСВП (наличие выраженных высокоамплитудных III и V пиков со сравнимыми латентностями). Использование стимула в 4000 Гц в начале исследования может заменить собой проведение КСВП на щелчок. Общее время, необходимое для проведение ASSR и КСВП на тональные посылки составляет около 1 часа при адекватных условиях (сон, отсутствие движений).
Таким образом, предлагаю использовать следующую тактику:
  • КСВП на тональные посылки при высокой скорости стимуляции
    - определение порога КСВП на 4000 Гц на одном, а затем на втором ухе
    - затем определение порога КСВП на 1000 Гц на одном, а затем на втором ухе.
    Пороги по этим двум частотам позволяют экстраполировать остальные пороги в случае незавершенного исследования (ребенок проснулся).
    - определение порога КСВП на 2000 Гц и 500 Гц на одном и втором ухе.
  • Проведение мультиASSR одновременно на правом и левом ухе при одновременной стимуляции 500, 1000, 2000 и 4000 Гц при наличии достаточного времени сна ребенка.
Таким образом, можно вовсе не тратить время на проведение КСВП на щелчок при определении ожидаемых порогов восприятия.
Но в случае необходимости проведения «нейрофизиологического» типа регистрации КСВП с рассчетом латентностей и межпиковых интервалов для оценки работы проводящих путей слухового анализатора, нам все же необходимо использовать щелчок при уровне стимуляции в 60 дБ над порогом, в связи с существующим списком норм.

Исследования проведены на приборе НейроСофт Нейро-Аудио 2010 с программным обеспечением версии 1.0.101.0. Не забывайте обновлять ваше ПО.

Гауфман Владимир Евгеньевич

Похожие материалы (по тегу)