КСВП на тональные посылки

Гауфман Владимир Евгеньевич - врач-сурдолог

Но говоря о КСВП, мы в подавляющем большинстве случаев подразумеваем запись с использованием короткого (100 мкс) стимула – щелчка. Подобный стимул не несет в себе информации о частотной составляющей и, по сути, стимулирует всю улитку. Принято считать, что КСВП на щелчок наиболее коррелирует с субъективным восприятием в диапазоне 2000-4000 Гц. В то же время для правильной экстраполяции субъективных порогов по основным частотам, то есть составления расчетной тональной пороговой аудиограммы, необходимой нам для оценки степени, формы и типа снижения слуха, а также последующего принятия решения по подбору и настройке слуховых аппаратов, нам необходимо получить объективные пороги как минимум на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц тем или иным способом. На данный момент мы имеем в клиническом арсенале два основных метода получения частотно-специфических слуховых вызваных потенциалов: ASSR и КСВП на тональные посылки (или частотно-специфические CHIRP-тоны).

Auditory Steady-State Response (ASSR) – слуховой ответ на стабильно модулированный тон – широко применяемый и популярный метод имеет ряд минусов: вариабельность корреляции порогов ASSR к субъективным порогам, особено при норме слуха или легких степенях тугоухости, ошибочное определение порога ASSR при использовании экстремально высоких уровней стимуляции (115-125 дБ ПЧ) при тотальной глухоте (например, при аплазии улиток) и, самое главное, затрудненность в субъективной оценке исследователем качества записи и в точности рассчета в связи с применением полностью автоматизированной системы статистического анализа полученных ответов.

КСВП на тональную посылку (тКСВП) является подвидом стандартного метода регистрации КСВП с использованием частотно-специфичных стимулов с частотным наполнением в 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. По умолчанию в системе Нейро-Аудио используется огибающая (амплитудно-временная) форма в виде окна Блэкмана, имеющая участок возрастания амплитуды длительностью 0,5 периода волны, плато длительностью в 1 период волны и участок угасания сигнала длительностью в 0,5 период волны. Таким образом тональная посылка 500 Гц будет иметь длительность 4 мс, 1000 Гц — 2 мс, 2000 Гц — 1 мс, 4000 Гц — 0,5 мс.

Рис. 1 — Снимок экрана параметров настройки системы Нейро-Аудио.

Латентности пиков КСВП и межпиковые интервалы при норме слуха должны соответствовать возрастной норме для данной интенсивности стимуляции и соответственно увеличиваться при патологии. Интенсивность стимула должна быть откалибрована в дБ нПС (децибелах нормализованных порогов слуха), то есть приведенных к субъективным порогам для специфических коротких частотных стимулов с соответствующей огибающей. В системе Нейро-Аудио уже проведена калибровка тональных посылок в дБ нПС.

Пороги детекции V пика (порог КСВП) в дБ нПС хорошо коррелируют с субъективными «аудиометрическими» порогами. Для построения расчетной аудиограммы следует применять поправку в минус 10-15 дБ. Большая поправка (-15 дБ) требуется для тональной посылки в 500 Гц. Таким образом порог детекции V пика на 1000 Гц в 60 дБ нПС будет соответствовать 50 дБ ПС на расчетной аудиограмме.

Монтаж электродов аналогичен традиционной записи КСВП.

Параметры записи:

• эпоха анализа для тКСВП в системе Нейро-Аудио — 20 мс;
• частота стимуляции — 27 Гц;
• количество усреднений — 2000, может быть увеличена до 3000-4000 при наличии шумовой загрязненности записи, при хорошей визуальной детекции V пика запись может быть остановлена на 600-900 усреднениях;
• частотный диапазон от 20-30 Гц до 1500 Гц;

Выполнение тКСВП на самом деле занимает не больше времени, чем проведение ASSR. В первую очередь необходимо определить порог КСВП на щелчок. И уже зная «усредненный порог», проводить определение порогов тКСВП на основных частотах, отталкиваясь от порога КСВП как от референтного значения.

Пример 1:
Пациент, 2 года, повторное исследование. Отоскопически — норма, тимпанограмма — тип А, ипсилатеральные акустические рефлексы не регистируются. ЗВОАЭ, ПИОАЭ — ответы не регистрируются.

Порог КСВП на щелчок составил 80 дБ нПЧ.

Рис. 2 — КСВП на щелчок на правое ухо. Порог КСВП на 80 дБ нПЧ. Двухканальная запись. При повышении уровня стимуляции четко прослеживается уменьшение латентности и увеличение амплитуды V пика. Для каждого уровня стимуляции сопоставлены две записи.

Поиск порогов тКСВП на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Стимуляция начата с уровней, превышающих порог КСВП на 5-10 дБ нПЧ, — 85-90 дБ нПЧ.

Пороги тКСВП:

Гц	500	1000	2000	4000
дБ нПС	75	85	85	95

Рис. 3 — тКСВП на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц на правое ухо. Обратите внимание на выраженный артефакт по окончании тональной посылки на 4, 2, 1 и 0,5 мс для тональных посылок 500, 1000, 2000 и 4000 Гц соответственно. Латентности V пика находятся в диапазоне 9-10,5 мс, что ожидаемо для повышенных порогов при сенсоневральной патологии слуха.

Для уточнения сенсоневрального характера патологии слуха у данного пациента проведено КСВП на щелчок по костной проводимости. Ответ не был выявлен при максимально возможной стимуляции в 60 дБ нПЧ.

Рис. 4 — КСВП на щелчок по костной проводимости. Бинауральная стимуляция. Расположение костного стимулятора на лбу.

Для уточнения порогов, полученных на тКСВП, проведена мультичастотная запись ASSR. Пороги ASSR значительно выше порогов тКСВП

Гц	500	1000	2000	4000
дБ нПС	85	95	105	105

Пороги расчетной аудиограммы ASSR

Гц	500	1000	2000	4000
дБ нПС	65	85	95	95

Профиль порогов ASSR подтверждает нисходящий характер потери слуха.

Рис. 5 — мульти-ASSR. Поправочные коэффициенты, установленные системой Нейро-Аудио, составляют 10 дБ для 1000, 2000, 4000 Гц и 20 дБ для 500 Гц.

На основании КСВП, тКСВП, ASSR рассчитаны пороги тональной пороговой аудиометрии, использованные для подбора и первичной настройки слуховых аппаратов.

Гц	500	1000	2000	4000
дБ нПС	60	75	75	85

В дальнейшем требуется проведение субъективной аудиометрии, контроль сурдопедагога и корректировка параметров слуховых аппаратов.
Объективные исследования проводились в условиях естественного сна.

Пример 2.

Пациент, 4 года 7 месяцев. Отоскопически — норма, тимпанограмма — тип А, ипсилатеральные акустические рефлексы не регистируются. ЗВОАЭ, ПИОАЭ — ответы не регистрируются. Повторное исследование.

На КСВП на щелчок порог справа — 55 дБ нПЧ, слева — 60 дБ ПЧ.

Рис. 6 — КСВП на щелчок правое и левое ухо. Двухканальная запись. При повышении уровня стимуляции четко прослеживается уменьшение латентности и увеличение амплитуды V пика. Для каждого уровня стимуляции сопоставлены две записи. Резкое повышение амплитуды пиков при увеличении уровня стимуляции и латентности пиков, близкие к нормальным, при наличии повышения порога могут свидетельствовать о наличии ФУНГ. Справа — выраженный артефакт ответа заушной мышцы.

Проведена регистрация тКСВП справа и слева. Пороги составили:

Гц	500	1000	2000	4000
Пороги тКСВП справа, дБ нПС		65		55
Пороги тКСВП слева, дБ нПС	70	65		55

Рис. 7 — тКСВП на 1000 и 4000 Гц на правое ухо, 500, 1000 и 4000 Гц на левое ухо. Обратите внимание на выраженный артефакт по окончании тональной посылки на 4, 2, 1 и 0,5 мс для тональных посылок 500, 1000, 2000 и 4000 Гц соответственно. Латентности V пика находятся в диапазоне 6-7 мс, что близко к нормальным возрастным значениям и при наличии повышенных порогов может свидетельствовать о наличии ФУНГ.

Для уточнения порогов полученных на тКСВП проведена мультичастотная запись ASSR.

Пороги ASSR составили:

Гц	500	1000	2000	4000
Справа, дБ нПС	80	80	80	60
Слева, дБ нПС		85	80	65

Пороги расчетной аудиограммы ASSR составили:

Гц	500	1000	2000	4000
Справа, дБ нПС	60	70	70	50
Слева, дБ нПС		75	70	55

Профиль порогов ASSR указывает на колоколообразный характер потери слуха.

Рис. 8 — мульти-ASSR. Поправочные коэффициенты, установленные системой Нейро-Аудио, составляют 10 дБ для 1000, 2000, 4000 Гц и 20 дБ для 500 Гц

На основании КСВП, тКСВП, ASSR рассчитаны пороги тональной пороговой аудиометрии:

Гц	500	1000	2000	4000
Пороги тКСВП справа, дБ нПС	55	55	60	45
Пороги тКСВП слева, дБ нПС	55	60	60	50

Объективные исследования проводились в условиях естественного сна.
Время, потраченное на все виды объективных исследований с учетом засыпания ребенка, — 2 часа.
После проведения занятия с сурдопедагогом проведена субъективная тональная пороговая аудиометрия.

Рис. 9 — тональная пороговая аудиометрия. Красный — правое ухо (воздушное проведение «0»), синий — левое ухо (воздушное проведение «Х»)

Пороги рассчитанной и субъективной тональной пороговой аудиограммы для правого и левого уха по воздушному проведению. Разница в значениях составила не более 5 дБ.

Пороги AD/AS	500	1000	2000	4000
Расчетная аудиограмма	55/55 дБ ПЧ	55/60 дБ ПЧ	60/60 дБ ПЧ	45/50 дБ ПЧ
Субъективная аудиограмма	50/50 дБ ПЧ	55/60 дБ ПЧ	60/65 дБ ПЧ	50/50 дБ ПЧ
Разница	5/5 дБ	0/0 дБ	0/5 дБ	5/0 дБ

Заключение

Объективные исследования составляют основу диагностического процесса патологии слуха у маленьких детей. Но использование только регистрации КСВП на щелчок не отражает в полной мере особенности формы и типа аудиограммы пациента. Обязательным является проведение частотно-специфических тестов. В то же время ASSR показывает в среднем большие рассчитанные пороги восприятия, чем КСВП на тональную посылку. Сочетание мультичастотного ASSR c тКСВП позволяет получить рассчитанные пороги по основным речевым частотам, максимально близкие к субъективным порогам тональной пороговой аудиометрии. Использование наиболее точных аудиологических данных необходимо для адекватного выбора коррекции слуха — подбора, настройки слуховых аппаратов и верификации вносимого усиления в реальном ухе. В любом случае крайне необходимо проведение последующих контрольных исследований на основе сурдопедагогических методик и субъективных аудиологических исследований.